Die Wirksamkeit der osteopathischen Behandlung für eine TMD mit Discusprolaps ohne Reposition und eingeschränkter Mundöffnung – Fallstudie

Die Wirksamkeit der osteopathischen Behandlung für eine TMD mit Discusprolaps ohne Reposition und eingeschränkter Mundöffnung – Fallstudie

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Konstantinos VATHRAKOKOILIS, Torsten LIEM, Ioannis AETOPOULOS, Konstantinos ANTONIADIS, Ekaterini TRIANTAFYLLIDOU

Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery 19 (1): 35–42, 2018.

Fallstudie

ZUSAMMENFASSUNG:

Die in den letzten Jahren häufig auftretende Temporomandibuläre Dysfunktion (TMD) ist eine Störung im motorischen System des Kiefers. Sie wird durch Einschränkungen in der Beweglichkeit, Deviation der Mandibula bei der Mundöffnung, periartikuläre Schmerzen mit Ausstrahlungen im Gesicht, arthritische Geräusche und Kopfschmerzen charakterisiert. Es existieren jedoch keine wissenschaftlichen Daten bezüglich der Anwendung osteopathischer Ansätze zur Behandlung solcher Krankheitsfällen, welche durch konservative Therapien erfolglos behandelt wurden. Diese Fallstudie befasst sich mit einer 50-jährigen Dame mit intensiven chronischen Schmerzen im Temporomandibulargelenk (TMG) und einer stark eingeschränkten Mundöffnung mit einer Discusluxation nach anterior. Es wurde ein 4-wöchiger Behandlungsplan mit direkten und indirekten Techniken angewandt. Die Evaluierung wurde mittels des DC/TMD (Schiffmann et al. 2016), des SQ, der JFLS-20 functional assessment scale, der DC/TMD Examination Form und des Wilkes Tests (1989) durchgeführt. Die Ergebnisse haben signifikante Veränderungen der evaluierten Messparameter aufgezeigt. Die Studie legt dar, dass die osteopathische Behandlung eine Alternative zur Behandlung der Temporpmandibulären Dysfunktion darstellen kann.

SCHLÜSSELWÖRTER:

osteopathische Behandlung, Temporomandibulargelenk, myofasziale Dysfunktion

EINLEITUNG

Die Temporomandibuläre Dysfunktion (TMD) ist eine komplizierte und multifaktorielle Störung, welche das Temporomandibuläregelenk und die Kaumuskeln beeinträchtigt und in Schmerzen und biomechanischen Veränderungen resultiert (Mujakperuo et al. 2010). Die genauen Ursachen dieser Dysfunktion wurden noch nicht vollständig geklärt. Es wurden jedoch bereits genetische (Pihut et al.2016), anatomische (Murray et al. 2004; Peck et al. 2008), und hormonelle (Hiraba 2000) Faktoren hervorgehoben. Während zahlreiche Studien darauf schließen lassen, dass Trauma, das Kauverhalten und Okklusionsprobleme eine TMD auslösen, besteht der Glaube, dass auch psychosoziale Aspekte eine Rolle spielen können (Jayaseelan & Tow, 2016; Mapelli et al. 2016). Gleichwohl müssen die ätiopathologischen Mechanismen dieser Dysfunktion tiefgehender untersucht werden. Die neusten Behandlungsrichtlinien sehen die Nutzung von Medikamenten in Kombination mit einer intraoralen Aufbisschiene (engl. Splint), Injektion mit Hyaluronsäure, Blutinjektion, Arthrozentese und in fortgeschrittenen Stadien arthroscopisch, chirugische Eingriffe oder Operationen am offenen Kiefergelenk (Al-Moraissi, 2015) vor. Die Fallstudie illustriert die Ergebnisse der Verwendung eines osteopathischem Behandlungsplan als Alternative zur Behandlung einer TMD. Auf Grund ihrer positiven Effekte und Fähigkeit den Fibroblastenwachstum zu verändern, basiert die Behandlung auf direkten und indirekten Techniken (Paanalathi et al. 2014). Angesichts der Ausscheidung entzündungshemmender Zytokine und Proteine aus der Extrazellulärenmatrix ist das Fibroblastenwachstum essenziell für den Heilungsprozesses. Dies unterstützt zudem die Angiogenese, Hyperplasie und die Ausrichtung der Kollagenfasern (Darby et al. 2007).

FALLSTUDIE

Eine 50-jährige weibliche Patientin stellte sich in unserer Praxis vor. Sie berichtete von beidseitigen Schmerzen im TMG und progredierenden Einschränkungen der Mundöffnung, die sich in den letzten 6-8 Wochen intensiviert haben. Die Patientin berichtete, dass sie seit über einem Jahr Schmerzen in der linken Seite des TMGs verspürt. Die Schmerzen und Bewegungseinschränkungen in der rechten Seite haben sich in den letzten 8-10 Wochen entwickelt und intensiviert. Die Patientin berichtete außerdem von einem typischem Krepitationsgeräusch im rechten TMG während der Bewegung des Mandibular.

Mit Bezug auf ihre Krankengeschichte berichtete die Patientin, dass sie mit einer Colitis Ulcerosa diagnostiziert wurde, jedoch keine medikamentöse Behandlung in den ca. letzten 10 Jahren erhalten hat. Ein Jahr vor Auftreten der TMD Symptome, erhielt die Patientin entzündungshemmende Medikamente und Muskelrelaxantien in unregelmäßigen Abständen, wobei keine sichtbaren Veränderungen der Symptome hervorgerufen wurden.

UNTERSUCHUG

Für die Untersuchung der Patientin wurden einige diagnostische Kriterien nach Schiffmann für die DC/TMD angewandt (Schiffmann 2016). Diese beinhalteten den SQ (Symptoms Questionnaire), die JFLS-20 (Jaw Functional Limitation Scale), den GROC (Global Rating of Change Wert), den NPRS (Numeric Pain Rating Score) und die DC/TMD Examination Form. Um den vorliegenden Fall einzustufen (Stufe IV), wurden zudem Wilkes Einstufungskriterien verwendet (Wilkes, 1989) (Tabelle 1).

Laut dem SQ, litt die Patientin in den letzten 30 Tagen an anhaltenden Schmerzen, welche sich durch jedes Kauen jeglicher Sorte von Lebensmitteln, durch Öffnen des Mundes und lateralisierten Bewegungen der Mandibula, durch andere Aktivitäten des Alltags und bei kleinsten Bewegungen des Kiefergelenks wie Küssen, Stirnrunzeln und Sprechen verstärkten. Die Patienten berichtet zudem von Schmerzen im Kopf, insbesondere in der temporalen Region, welche sich im Laufe des letzten Monats entwickelt haben und durch die soeben erwähnten Alltagsaktivitäten intensivieren würden. Die Patientin erwähnte außerdem, dass sie ein charakteristisches Geräusch (Krepitus) auf ihrer rechten Seite wahrgenommen hat. Ihre Mundöffnung sei zudem so klein, dass sie nicht in der Lage sei ihre Nahrung mit Hilfe ihrer Zunge in den Mund zu führen. Die Patientin berichtete jedoch über keine Blockade im Kiefergelenk beim Schließen des Mundes.

In der Untersuchung, wies die Patientin während der Palpation auf bilaterale Schmerzen in allen ertasteten Kaumuskeln hin, M. masseter (pars superficialis und profunda), M. temporalis (anteriore und mediale Anteile), M. pterygoideus medialis und lateralis, und der posteriore Bauch des M. Digastricus. Die Patientin berichtete zudem über Schmerzen während der Palpation der posterioren Anteile der Gelenkkapsel, der lateralen Aspekte und der umliegenden Region. Die schmerzfreie Mundöffnung war minimal (20 mm). Die schmerzhafte aktive Mundöffnung (23 mm) und die assistive Mundöffnung war ebenfalls minimal (29 mm). Es wurde keine Deviation während der Mundöffnung beobachtet (Tabelle 1).

Die Patientin hatte eine aktuelle Panorama-Röntgenaufnahme, welche degenerative Veränderungen und beginnende Arthritis in beiden TMGs mit einer Verengung des Gelenksplats aufzeigte.

 

Tabelle 1: Klinische Anzeichen und Symptome während der ersten Untersuchung der Patientin.

 

Klinische Anzeichen und Symptome

Inspektion/Überblick

  • Schmerzen bei Bewegung der Mandibula
  • Einschränkung der Mundöffnung
  • Normale dentale Okklusion
  • Keine mandibuläre Deviation

Aktive ROM (Schmerzfrei)

  • 20 mm

Maximale aktive ROM

  • 23 mm

Assistive aktive ROM

  • 29 mm

Palpation

  • Charakteristisches Geräusch bei der Mundöffnung-Mundschluss im rechten TMG (crepitus)
  • Schmerzen im posterioren Aspekt der Gelenkkapsel
  • Schmerzen in den folgenden Muskeln (bilateral):

M. masseter (superficialis, profunda)

M. temporalis (anteriore, mediale Anteile)

Lateraler und medialer M. Pterygoideus

Venter posterior vom M. digastricus

ROM: Range of Motion

Abb. 1: Panorama-Rönntgenaufnahme, a. Bei der Okklusion, b. Während der Mundöffnung

DIAGNOSE

Aufgrund der Krankengeschichte der Patientin, der Panorama-Röntgenaufnahme und der Untersuchung wurde eine Diskusverlagerung ohne Reposition, eine verminderte Mundöffnung und eine Myalgie der Kaumuskulatur diagnostiziert. Die Patientin wurde in der Folge über die verschiedenen Behandlungsoptionen informiert. Die Optionen beinhalteten die Wiederaufnahme der medikamentösen Behandlung in Kombination mit der Aufbissschiene (Splint), Arthrozentese mittels Hyaluronsäure Injektion im Gelenk und die osteopathische Behandlung. Durch ihre Erfahrungen mit der medikamentösen Behandlung und den potentielle Schwierigkeiten des Einsetzens der ABS und ihrer Abneigung gegenüber minimal-invasiven chirurgischen Eingriffen, entschied sich die Patientin für den osteopathischen Behandlungsplan.

 

EXPERIMENTELLES DESIGN

Der Behandlungsplan beinhaltete 2 Behandlungen pro Woche für eine Dauer von 4 Wochen, d.h. 8 Behandlungen insgesamt. Vor jeder Behandlung haben eine Untersuchung und eine Neudefinierung der Parameter mittels der oben genannten Skalen stattgefunden.

 

Diagramm 1: Daten Erhebung und Behandlungsplan.

 

Tag 1

Patientin erschient

Einverständnis Erklärung

Erste Untersuchung der Messparmeter

1. Behandlung

Tag 4

2. Behandlung

Tag 8

3. Behandlung

Tag 12

4. Behandlung

Tag 16

5. Behandlung

 

Tag 20

6. Behandlung

Tag 24

7. Behandlung

Tag 28

8. Behandlung

Abschließende Untersuchung

 

 

INTERVENTION

Jede Behandlungseinheit beinhaltete folgende Komponente: a. Re-Untersuchung der Patientin (10 Minuten), b. Ausführung des osteopathischen Behandlungsplans (30 Minuten) mit dem Ziel Symptome zu verringern und den Heilungsprozess zu beschleunigen. Das Protokoll beinhaltete indirekte und direkte Techniken. Die Auswahl der Techniken war in Abhängigkeit der klinischen Befunde, wie zum Beispiel die Reaktion der Patientin auf Palpation und Veränderungen der Beweglichkeit im Gelenk.

Die folgenden direkten Techniken wurden angewendet:

  1. Desensibilisierung schmerzhafter Trigger-Punkten, wobei ein minimaler Druck mit Hilfe der Fingerspitzen auf dem entsprechenden Punkt induziert wurde. Der Druck diente dazu, die Spannung der Sarkomeeren aufzuheben, ohne dabei Schmerzen auszulösen, und eine normale Muskelfunktion wiederherzustellen.
  2. Techniken am Periost nahe der Symptom-Region (FDM), wobei vornehmlich durch den Daumen hoher Druck auf dem Punkt der faszialen Distorsion in dem Übergangsbereich zwischen Kapsel-Band und Knochen ausgeübt wurde.
  3. Mobilisierungs- und Manipulationstechniken (HVLA Manipulation) für den posterioren Teil der Kapsel und der bilmainären Zone, wobei der Therapeut mehrfache Manipulationen in hoher Geschwindigkeit und geringen Amplituden anwendet. Er fixiert hierbei den Kopf der Patientin mit der kranialen Hand, wobei die kaudale Hand die Mandibula mobilisiert, um die Spannungen der artikulären Strukturen und dem Weichteilgewebe zu reduzieren.
  4. Muskel-Energie-Technik (MET), wobei der Therapeut einen sanften Druck ausübt, um die normale Beweglichkeit des Gelenks zu hemmen. Die Patientin übt hierbei eine isometrische Anspannung in die andere Richtung aus, so dass sich die Muskulatur entspannt, was zu einer Sensibilisierung der lokalen Propriozeptoren und zur Besserung der Gelenk-Beweglichkeit führt.

Folgende indirekte Techniken wurden angewendet:

  1. Myofasziale Release Techniken, wobei der Therapeut leichte Bewegungen des Körpers induziert, um den Einfluss der Schwerkraft zu vermindern und den reaktiven statischen Tonus zu überwinden. Dies entsteht durch das Engagement und die Entfaltung von eingeschränktem Gewebe im gesamten multivektoriellem faszialem Bewegungsmuster.
  2. Reziproke Inhibition um die Spannungen des Weichteilgewebes auszugleichen, wobei die aktive Muskelkontraktion des Patientin mit einer durch den Therapeuten passiven Mobilisation kombiniert wird und somit das Weichteilgewebe in die Richtung der geringsten Spannung gestellt wird.

ERGEBNISSE

Basierend auf der Untersuchung der oben genannten Messparameter werden in Tabelle 2 die Ergebnisse dieser Behandlungsmethode zusammengefasst. Die Patientin zeigte signifikante Verbesserung bezüglich ihrer Fähigkeit den Mund zu öffnen. Sie war wieder in der Lage Nahrungsmittel mit Hilfe der Zunge in ihren Mund einzuführen und konnte allmählich auch festere Nahrungsmittel kauen. Sie berichtete, dass die Geräuschwahrnehmung in ihrem rechten TMG gesunken ist und dass sie eine schmerzlose Laterotrusion durchführen konnte, was zur Wiederherstellung der Kaufunktion beigetragen hat. Die Schmerzintensität an Hand der Schmerzbewertungsskala wurde zudem deutlich vermindert. Die Patientin berichtete generell von einer starken Abschwächung des Schmerzempfindens im Vergleich zur ersten Untersuchung.

 

Tabelle 2: Ergebnisse der verschiedenen Messparameter, basierend auf den Auswertungsskalen nach DC/TMD

 

Variablen

1. Unteruscuhng

2. Untersuchung

(4 Wochen)

Differenz

1. Untersuchung- letzte Untersuchung

Mittelwert (SD)

DC/TMD Untersuchungsbogen

    
  • ROM – Schmerzfrei

20

37

17

28.6 (6.4)

  • ROM – Max.

23

39

16

30.6 (6.2)

  • ROM – Max. assistiv

29

42

13

34.7 (5.3)

JFLS – 20

127/200

49/200

78

86.3 (28.8)

NPRS

9/10

3/10

6

5.5 (2.1)

GRPC

0

7

7

4.1 (2.4)

Behandlungseinheiten

1/8

8/8

  

NPRS: Numeric Pain Rating Score, JFLS: Jaw Functional Limitation Scale, GROC: Global Rating of Change Score, Mittelwert (St. Deviation)

 

DISKUSSION

Diese Fallstudie zeigt positive Ergebnisse durch die Anwendung von osteopathischen Behandlungen bei einer Patientin mit einer fortgeschrittene Dysfunktion im Temporomandibulargelenk. Durch das Einsetzen der verschiedenen Techniken haben sich die Schmerzen verringert und die Funktionalität verbesserte sich.

Laut Scully et al. (2013), werden 2 Modelle bezüglich Schmerzen im Kausystem beschrieben. Das Schmerz Adaptationsmodell (Engl. Pain Adaptation Model, PAM), und das Teufelskreis Modell (Engl. Vicious Cycle Model, VCM). In dem PAM, ergibt sich der Schmerz durch eine verminderte Muskelfunktion des Agonisten und einer Überaktivierung des Antagonisten um den Schmerz zu verhindern. Dies führt zu einer Beeinträchtigung der normalen Funktion der Pterygoideus Muskeln (Peck et al. 2008). Dahingegen wird beim VCM eine Ausschüttung von Acytelchline (ACH) und Calcium (Ca2+) aus dem sarcoplasmatischem Netzwerk beschrieben. Die Ausschüttung ist eine Reaktion des Hyperaktiven Muskels. Hierzu entsteht ein Teufelskreis aus lokalen Muskelspasmus was zu Ischämie und Sauerstoffmangel führt (Gerwin et al. 2004). Dadurch werden chemische Wirkstoffe wie z. B. Bradykinin, Prostaglandine, Serotonin, Substance P etc., freigesetzt die Schmerzen und Entzündliche Prozesse verursachen könnten. Hinzufügend wird der pH wert erniedrigt welch die Acetylcholinestrase inhibiert, und es entsteht eine Hypertonie in der lokalen Muskulatur (Butts et al. 2016).

Das osteopathische Behandlungsprotokoll wurde eingesetzt um die Faktoren hinter den eben genannten Prozessen zu hemmen. Die osteopathischen Techniken unterteilten sich in: a. Direkte b. Indirekte, und c. Eine Kombination von beiden (Chase, 2011). Die direkten Techniken erzielten die Steigerung der Mikrozirkulation in der Region. Das Mobilisieren vom Gewebe führte zu einer mechanischen Distorsion und zu der Aktivierung der Fibroblasten. Bereits nachgewiesen wurde, dass Fibroblasten auf mechanischen Druck reagieren indem sie anti-inflammatorische chemische Stoffe, Cytokinin und Wachstumsfaktoren ausschütten. Dies beschleunigt den Heilungsprozess und fördert die Angiogenese. (Zein-Hammoud, 2015). Indirekte Techniken (Hartmann, 1997), wurden wegen dem Ausmaß der Symptome und der eingeschränkten Beweglichkeit angewendet. Um Spannungen im Bereich der Restriktion zu lösen, wurden diese Techniken in Richtung der „Leichtigkeit“ der Gelenkmobilität eingestellt,  und auch um die Mechanorezeptoren im faszialen Gewebe zusammen mit dem ZNS zu stimulieren (Minasny, 2009). Laut der Neurobiologischen Faszien Theorie (Schleip, 2003), besteht eine starke Beziehung zwischen den Faszien und das autonomische Nervensystem (ANS). Die Mechanorezeptoren werden von dem ZNS und dem ANS durch den myofaszialen Manipulatiostechniken stimuliert und dekodiert. Dies beeinflusst hauptsächlich zufolge das parasympathische Nervensystem (PNS). Das ZNS reagiert mit der Verminderung vom Muskeltonus, wohingegen das PNS mit einer allgemeinen Veränderungen im Muskeltonus, mit einer lokalen Vasodilatation und mit einer Veränderung der Gewebe Viskosität reagiert. Das PNS sorgt dennoch für eine Tonussenkung in den intrafaszialen Muskelfasern (Minasny, 2009).

Indirekte Techniken werden als weniger belastenden Techniken angesehen, da sie Spannung im Gewebe verringern. Laut Tozzi (2012), wurden keine Verletzungen dokumentiert in Folge von Anwendungen mit indirekten Techniken. Andere Studien kamen zu ähnlichen Schlussfolgerungen (Carnes et al. 2010). Dennoch wurde nach der Anwendung dieser Techniken von milden Reaktionen Berichtet, wie z.B. Muskelfaserschmerzen, Kopfschmerzen, und generalisierten Schmerzen. Die Durchführung all diese Techniken erzielt die mechanische Stimulation des Gewebes oder den Bereich der Dysfunktion, sodass eine Änderung der Zellfunktion stattfindet durch das Auslösen der Fibroblastenaktivität (Johnson et al. 2003; Langenau et al. 2012). Die Fibroblasten reagieren sofort indem sie sich vermehren. Zunächst entwickeln sie granuliertes Gewebe in der Problemzone um für eine Strukturelle Integration zu sorgen (Ritchlin et al. 2000; Dodd et al. 2006; Meltzer et al. 2007). Nach der Ausführung dieser Techniken, kam es zu einer allmählichen Besserung der Beweglichkeit und der leichten Beschwerden. Vor allem kam es zu keiner Einnahme von Analgetika. Außerdem erfolgte die Linderung an dem Tag nach der Behandlung.

Trotz der Tatsache dass es in der Literatur nur wenig existiert bezüglich der Anwendung solcher Techniken, werden andere Studien erörtert die erklären wie sie wirken (Wong, 2012). Diese Studie diskutiert dass osteopathische Techniken sicher verwendet werden können bei Patienten mit temporomandibuläre Dysfunktion. Sie zielen darauf hinaus, die Schmerzen zu lindern und die Beweglichkeit zu verbessern ohne der Nutzung von anti-inflammatorischen Analgetika (Roberts et al. 2012), angesichts der Risiken die für einige Patienten durch ihre Krankheitsbilder gegeben sind wie bei unserer Patientin.

 

 

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