Restless Legs Syndrom (RLS) bei Kindern

Restless Legs Syndrom (RLS) bei Kindern

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von Matthias Schiess & Torsten Liem

Inhaltsverzeichnis

Die folgende Übersicht bietet einen Überblick über die Ätiologie, Epidemiologie, Diagnostik und Behandlung des Restless Legs Syndrom (RLS) bei Kindern. Ätiologisch werden multikausale Faktoren vermutet: Eisenmangel, hormonelle (dopaminerger Mechanismus), vegetative Dysfunktionen und genetische Prädispositionen. Die Diagnostik bei Kindern war lange Zeit nur schwer zu stellen. Sie wird v.a. klinisch gestellt. Eine völlige Genesung durch schulmedizinische (wie auch osteopathische) Behandlung ist gegenwärtig nicht belegt.

Einleitung

Etwa 7%-11% der westlichen Bevölkerung leiden am Restless-Leg Syndrom (RLS) (57). Eine Prävalenz von mindestens 1,9%-2% besteht bei Kindern und Jugendlichen (56). In der osteopathischen Literatur taucht RLS gegenwärtig bis auf eine Ausnahme nicht auf (55). Symptome des RLS und deren Folgen wie Schlafstörungen stellen ein oft nicht erkanntes Problem bei Kindern und Jugendlichen dar. AD(H)S oder Wachstumsschmerzen können mit RLS einhergehen. Die Diagnosestellung erfolgt klinisch.
Historischer Hintergrund
Erstmals schriftliche Hinweise zum RLS fanden sich im 17. Jahrhundert (1). Im späteren Verlauf der Geschichte wurden auch psychische Ätiologien vermutet, die durch den Begriff „anxietas tibiarum“ gekennzeichnet wurden. Mitte des 20. Jahrhunderts wurde eine umfassende Beschreibung der klinischen Symptome und die noch heute gültige Bezeichnung „Restless Legs Syndrom“ (RLS) durch K.A. Ekbom erstellt (2).
Unwillkürliche Beinbewegungen (Periodic Limb Movements in Sleep, PLMS) wurden erstmals 1965 mit RLS in Verbindung gebracht (3). Eine familiäre Häufung von RLS wies auf Vererbbarkeit des Krankheitsbildes hin (3).
Aus der gleichen Zeit stammen erste wirksame Therapieversuche mit Eisen und Clonazepam, sowie zahlreichen unwirksamen Medikamenten wie Heparin, Aspirin und Nitroglycerin. Die heutigen Therapeutika auf dopaminerger Basis beziehungsweise Antiepileptika und Opiate gehören erst seit Ende des 20. Jahrhunderts zur medikamentösen Standardbehandlung von RLS.

Definition

Empfohlene Kritierien wurden von der International Restless Legs Study Group) (IRLSSG) formuliert (4), siehe Tab. 1:

Epidemiologie

Die späte Definition der Diagnosekriterien von RLS erklärt, weshalb bisher nur wenige epidemiologische Studien vorliegen. Deutliche Unterschiede der Krankheitsverteilung in Deutschlang gegenüber Indien (6,7,9) geben Hinweise auf möglicherweise (z.T. nachgewiesenen) genetischen Prädisposition, und Umwelteinflüssen wie z.B. Ernährungs-, Lebensgewohnheiten, Arbeit, Psyche, Krankheiten und Traumas usw., die sich negativ auf den Verlauf von RLS auswirken (=epigenetische Faktoren). Aussagekräftige epidemiologische Daten für Kinder mit RLS sind erst in einer großen Studie von 2008 erhoben worden. Diese Studie berichtete von Prävalenz von 1,9 % bis 2% bei Kindern und Jugendlichen (56). Epidemiologische, retrospektive RLS-Befragungen bei Erwachsenen lassen sogar noch höhere Prävelenzen vermuten: so gaben 20% der Befragten an, schon im Kindesalter, meist schon vor dem 10. Lebensjahr unter RLS-Symptomen gelitten zu haben (5). Außerdem legt die hohe Prävalenz der Erkrankung, oft mit Beginn im jungen Erwachsenenalter, die Vermutung nahe, dass Symptome des RLS und deren Folgen wie Schlafstörungen ein oft nicht erkanntes Problem bei Kindern und Jugendlichen darstellt. Abgrenzungen zu anderen Krankheitsbildern sind teilweise schwer möglich. Nachweislich kann ein AD(H)S oder Wachstumsschmerzen mit RLS einhergehen und umgekehrt (s.u.). Erfolgte die Diagnosestellung der Erkrankung schon im Kindesalter, findet man oft eine positive Familienanamnese. Umgekehrt ist die Familienanamnese negativ bei Erkrankungen im Erwachsenenalter. IN Studien in Kinderarztpraxis bzw. Schlaflabor fanden die Untersucher eine Prävalenz für RLS zwischen 0,2-3% (12,13,14).

Ätiologie – Pathogenese

Ätiologie und Pathophysiologie sind noch weitgehend unbekannt. Es werden multikausale Ursachen vermutet: Eisenmangel (56), hormonelle (dopaminerger Mechanismus (21,22,23,24,25)), vegetative Dysfunktionen und genetische Prädispositionen (17). Es scheint eine primäre Funktionsstörung im Neurotransmittersystem, das in den Basalganglien des menschlichen Hirns gelagert ist, insbesondere im Striatum (Putamen und Nucleus caudatus) (26, 27, 28). Derzeit besonders favorisiert wird die „Eisentheorie“, wonach die RLS-Erkrankung mit einer Störung des Eisenstoffwechsels vergesellschaftet ist (29, 30,31). Eisen ist unverzichtbar für die Synthese von Dopamin. Eisen, Kupfer, Thyrosin und das Enzym Thyrosinhydroxylase werden zu L-Dopa umgewandelt und danach zu Melanin und zu den Katecholaminen Dopamin, Noradrenalin und Adrenalin (32). In MRI und Ultraschalluntersuchungen der Substantia nigra und des Putamen konnte bei RLS-Patienten erniedrigter Eisengehalt nachgewiesen werden (33,34). Hormonelle Einflüsse (7,35): Progesteron und Östrogen scheinen starken Einfluss auf den Dopaminstoffwechsel zu haben (7,8,36). Verantwortlich für die Bildung dieser Hormone sind vor allem die Ovarien und die Nebennieren. Dem zu Folge könnten diese Aspekte das doppelt so häufige Aufkommen von RLS bei Frauen erklären. Als Kontrollzentren funktionieren die Organe der H-P Achse (Hypophyse/Hypothalamus). Diese Zentren regulieren die empfindlichen Regelkreise der Hormone und des vegetativen Nervensystems. Die Auslösung des RLS ist noch weitgehend ungeklärt, jedoch gibt es Hinweise für epigenetische Faktoren (15,16).Frauen scheinen doppelt so häufig betroffen wie Männer. Daten zum Geschlechtsverhältnis im Kindesalter liegen bisher nicht vor. Als häufigste und primäre Ursache des RLS wird Vererbung vermutet, die idiopathische Form des RLS (60% positive Familienanamnese) (3,17, 57). Bei der idiopathischen/primären Form treten erste Symptome früher (35 Lj.) als bei der nicht-familiären/sekundären Form auf (47 Lj.). Bei der sekundären RLS-Form sind auslösende Faktoren wie Eisen- oder Vitamin B-Mangel, Schwangerschaft, Wechseljahre, Nierenversagen, Diabetes mellitus, Polyneuropathien, Medikamente und rheumatoide Arthritis nachgewiesen (18). Genetische Komponenten und Eisenmangel scheinen bei kindlichem RLS von besonderer Bedeutung (56). Weitere vermutete Zusammenhänge zur Auslösung von RLS: bei Fibromyalgie, Vitaminmangel, Morbus Parkinson, Schlafapnoe, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen COPD, Schilddrüsenerkrankungen usw. Erhöhter Konsum von Koffein, Schokolade und Alkohol führt zur vermehrten Häufigkeit von Symptomen. Bei zirka 60%der RLS Patienten zeigt sich eine Depression und bei 30% Spannungskopfschmerzen (19,20). Auch vermehrtes Auftreten von Magen-/ Darmbeschwerden ist möglich.

Diagnostik

In der Allgemeinbevölkerung ist RLS weit unterdiagnostiziert (39,40). Die Diagnose kann nur durch klinische (nicht durch physikalische) Befunde erstellt werden (4,5). Bei Kindern einigten sich die Experten auf die nachstehenden 2 Kriterien (s. Tab. 2). Die Diagnosekriterien unterscheiden sich hinsichtlich der Verständlichkeit für Kinder und Jugendliche, da sie oft Schwierigkeiten besitzen ihre Beschwerden adäquat auszudrücken. Auffallend bei Kindern mit RLS ist eine enge Verbindung zur „Periodic Limb Movement Disorder“ (PLMD) (56). Symptome von beiden können von leicht bis heftig variieren (56).

Wie gehen Sie dabei vor?

Wenn wir durch unseren Handkontakt an Kopf und Becken mit sanfter longitudinaler Kompression die Spannungen im Körper kopieren, nimmt das Kind meist Geburtspositionen ein, in denen es möglicherweise traumatische Situationen erlebt hat, beispielsweise einen stockenden Geburtsprozess, eine zu schnelle Geburt oder eine Kaiserschnittgeburt. Das Kind kommt zum Beispiel zur Ruhe, wenn es an bestimmten Stellen im Körper Druck erfährt. Oder umgekehrt: Es reagiert in bestimmten Positionen mit Hyperarousal oder mit einer Erstarrungsreaktion.

Auch untersuche ich die Mittellinienstrukturen bzw. Funktionen, das heißt, das Neuralrohr, die Chorda dorsalis und die anteriore Mittellinie. Nach Traumata habe ich oft den Eindruck, dass hier Dysfunktionen auftreten. Das fühlt sich für mich palpatorisch an, als würden Kompressionen, Unterbrechungen, Stagnationen, verlangsamte Dynamiken oder Ausdünnungen, Alterationen in Flussrichtungen auftreten. Anschließend palpiere ich mittels der Arme und Beine, ob sich Spannungen eher in der Splanchnopleura oder Somatopleura zeigen. Starke Spannungszonen würden im Rahmen der Traumabehandlung kontaktiert.

1. Vorgeschlagene Kriterien eines PLMD im Kindesalter:
1. Im Polysomnogramm findet sich ein PLM Index >5/h und 2. es bestehen Schlafbeschwerden in Form von Ein- und Durchschlafstörungen oder erheblicher Tagesmüdigkeitund 3. die Beinbewegungen sind nicht als Folge
einer gestörten nächtlichen Atmung (d. h. sie sind unabhängig von respiratorischen Auffälligkeiten) oder als Folge einer medikamentösen Behandlung (z. B. mit Antidepressiva) aufgetreten.
Erst bei unklarem klinischen Beschwerdebild, jedoch vorhandenen Begleiterscheinungen oder unzureichenden Informationen werden fakultative Zusatzkriterien zu Hilfe genommen.
Beginn: Z.B. kann mit Hilfe der
Polysomniegraphie das gestörte Schlafverhalten
anhand periodischer Gliederbewegungen
im Schlaf aufgezeichnet werden (37,38). PLMS im Kindesalter treten häufig in diversen Krankheitsbildern auf. Ihre Aussagekraft im
Bezug auf die Diagnose von RLS ist geringer
als im Erwachsenenalter und kann deshalb nur
beschränkt verwendet werden.
Folgende Erkrankungen müssen bei RLS im Kinder- und Jugendalter ausgeschlossen werden: Wachstumsschmerzen (42), maligne Erkrankungen / rheumatische Erkrankungen (43), Fibromyalgie (44), Somatisierungsstörungen (45) sowie kindliche Ein- und Durchschlafstörungen (46)
Komorbidität besteht beim Tournette Syndrom, beim obstruktiven Schlafapnoe Syndrom* und bei einer Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)** (47, 48, 50).

I: 1. Das Kind erfüllt alle 4 obligaten Kriterien für Erwachsene
2. Seine Beschreibung entspricht denen von Missempfindungen („leg discomfort“) im Bereich der Beine (das Kind kann u. U. Ausdrücke wie Aua-Stelle, Kitzeln, Prickeln, 1000 Nadelstiche, Pieksen, „ die Beine möchten laufen“ oder „viel Energie in den Beinen“ gebrauchen. Altersentsprechende Beschreibungen sollen angeregt werden).
II:1. Das Kind erfüllt die 4 obligaten Diagnosekriterien für Erwachsene und 2. 2 der folgenden 3 supportiven Kriterien:
a) Schlafstörungen
b) Angehörige 1. Grades leiden an einem gesicherten RLS
c) Im Polysomnogramm wurde ein PLMS Index von >5/h Schlafzeit dokumentiert.

III:1. Das Verhalten des Kindes weist auf Missempfindungen in den Beinen beim Sitzen oder Liegen hin, begleitet von Bewegung des betroffenen Beines. Die Missempfindungen haben ähnliche Charakteristika wie bei Erwachsenen in den obligaten Kriterien 2, 3, und 4 beschrieben (Verschlimmerung während Ruhezeiten und Inaktivität, Besserung durch Bewegung und Verschlechterung abends und nachts) und
2. Das Kind hat Angehörige 1. Grades, die an einem gesicherten RLS leiden.
3
Schlafprobleme bei Kindern treten oft auf. In neueren epidemiologischen Studien geht man von einer Prävalenz von 12-37% aus. Bei Befragung von Eltern und Kindern wurden lange Einschlafzeiten, Unwille ins Bett zu gehen, häufiges, nächtliches Aufwachen und Atmungsprobleme wie Schnarchen als die häufigsten Schlafprobleme genannt. Bei folgenden anamnestische Angaben muss weitere Abklärung erfolgen: Schnarchen und andere im Schlaf auftretende Atemprobleme, unruhiger Schlaf, Bettnässen (Enuresis), Vergrösserung der Mandeln und Nasenpolypen; auch Übergewicht und Nährstoffmangel sollte berücksichtigt werden. OSAS kann mit einem ADHS verwechselt werden.
Das gute Ansprechen auf Ritalin legt eine Transmitterstörung im Dopaminstoffwechselnahe (51) auch mit Hinweisen zu Eisen- / Ferritindefizite in den Speicherorganen, im Blutserum und im ZNS bei Kindern mit ADHS oder RLS (52).

Therapie

Es gibt bis heute keine Behandlung, welche völlige Genesung von RLS-Beschwerden bewirkt (außer RLS treten nur Begleiterscheinungen anderer Störungen auf). L-Dopa und Dopaminagonisten sind die primären Mittel der Wahl bei Erwachsenen (18, 57), u.U. in Kombination mit Schlafmitteln oder Benzodiazepinen. Antiepileptika sollen besonders geeignet sein bei schmerzhaften Formen der RLS-Erkrankung oder im Falle von Nervenschmerzen bei einer Polyneuropathie. Opiate werden nur bei Versagen der übrigen Arzneimittel eingesetzt. Zur Zeit fehlen fundierte klinische Studien zur Wirkung von medikamentösen Therapien mit L-Dopa und Dopaminagonisten bei Kindern. Neben der Supplementierung mit Eisen und Vitamin C werden positive Auswirkungen mit Vitamin B-Komplexen und Magnesium erreicht (53,54).

Osteopathische Be­hand­lungs­zusammen­hänge

In der osteopathischen Literatur taucht RLS gegenwärtig bis auf eine Ausnahme nicht auf (55). Die einzige publizierte osteopathische Studie über RLS von Peters ist prospektiv- observativer Art (6). Dabei wurde die Wirksamkeit der Positional-Release-Punkte (Strain-Counterstrain nach Jones) untersucht. Andere Behandlungsformen kamen nicht zur Anwendung. Um dem komplexen Krankheitsbild gerecht zu werden, sollte RLS mit allen Formen der osteopathischen „Kunst“ behandelt werden. Begleitsymptome mindern und damit den Schweregrad von RLS reduzieren, ist ein problemorientierter Ansatz der Osteopathie. Das multifaktorielle Beschwerdebild lässt sich gut mit verschiedenen osteopathischen Techniken in folgenden Bereichen angehen. Untersucht werden sollten bei Kindern v.a. folgende Funktionen und Organe: • Die Bauchorgane, insbesondere das Duodenum und Jejunum (Mukosa), die für die aktive Eisenresorption zuständig sind, sowie die Eisenspeicherorgane Leber und Milz; nicht zu vergessen ist die wichtige frühe Prägung der Dünndarmflora bei Neugeborenen sowie Ernährungsfaktoren (es empfiehlt sich außerdem eine Stuhluntersuchung durchzuführen.). Um Eisen optimal aufnehmen zu können, muss genügend Vitamin C vorhanden sein, welches im Ileum resorbiert wird. Die Behandlung zielt hier auf eine Verbesserung der Organfunktionen ab. Der Dünndarm, sowie sein fasziales, vaskuläres und nervales Beziehungsgefüge und das Mesenterium sind zu behandeln. Neben spezifischer osteopathischer Milz- und Leberbehandlung, scheint zudem die Anwendung einer Leberpump-Technik sinnvoll. Auch der Magen – neben anderen Ernährungstips und einer allgemeinen sog. Entschlackung/Entsäuerung des Patienten – könnte osteopathisch behandelt werden, um die Eisenresorption zu fördern. (Der Säuregehalt im Magen ist hier wichtig für die Eisenresorption). • Die eng gekoppelten Strukturen mit dem Vegetativum, das Rückschlüsse auf den Zustand im Vegetativum gibt (nozizeptives System, Organe). Behandlungsansätze um das Vegetativm zu harmonisieren könnten sein: allgemeine Techniken wie CV-4, CV-3,Midline, Duralröhrenschaukel und Inhibition unterer BWS und LWS. • Die umgebenden Strukturen der zentralen Hormonsteuerung bzw. des Hirnstamms, d.h. das kraniosakrale System (Dopamin, Ferritin und Transferrinspiegel im Liquor, nozizeptives System) • Die endokrinen Organe im Allgemeinen. Auch sind zerebrale Techniken wie des Striatums und der Substantia nigra ergänzend möglich. • Jones (bzw. Longden) empfiehlt schließlich eine Strain-Counterstrain-Behandlung eines Tenderpunktes auf der Oberfläche des Os pubis, sehr nahe der Symphyse (55). Dabei wird das homolaterale – von der Behandlungsliege herabhängende – Bein in Hyperextension gedehnt.
Von Matthias Schiess und Torsten Liem

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