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Por Torsten Liem e Winfried Neuhuber
Estudos anatômicos e funcionais comparativos argumentam contra o enraizamento filogenético postulado da teoria polivagal (PVT). Além disso, o termo "polivagal" na construção neuroanatômica da PVT e na construção funcional do sistema de envolvimento social é enganoso, pois o termo implica que um "novo" complexo vagal ventral exerceria a função de coordenação ao lado de um "antigo" complexo dorsal. O nervo vago é certamente um fator importante no sistema de engajamento social (no qual o nervo hipoglosso deve ser incluído), mas não é o coordenador. Em vez disso, a substância cinzenta periaquedutal mesencefálica, juntamente com o sistema límbico e as redes neurais do tronco cerebral, coordena estados comportamentais como luta e fuga e congelamento - com efeitos motores, autonômicos e endócrinos associados. Por fim, várias outras áreas cerebrais, se não o cérebro inteiro, atuam como um sistema de engajamento social. Consequentemente, uma reformulação, ou pelo menos um novo termo esclarecedor, seria indicada.
1.1 A teoria polivagal
Desde sua primeira descrição por Stephen Porges em 1995 [1][2], a teoria polivagal (PVT) tem recebido muita atenção entre os terapeutas mente-corpo, incluindo a osteopatia, em todo o mundo, especialmente com relação ao tratamento de pacientes com trauma. A PVT é uma tentativa de explicar a relação entre a atividade parassimpática e o comportamento a partir de uma perspectiva evolutiva [3]. Seu objetivo é fornecer uma compreensão das conexões entre os processos do cérebro e do corpo [1][2].
O termo "polivagal" refere-se a dois circuitos vagais. Um é o sistema não mielinizado filogeneticamente mais antigo, representado pelo núcleo motor dorsalis n. vagi, que inerva principalmente os órgãos subdiafragmáticos (especialmente o trato gastrointestinal), mas também o coração, e está associado à imobilização e dissociação. Evolutivamente mais jovem, de acordo com Porges, acredita-se que tenha se desenvolvido uma segunda via vagal mais jovem, que só foi observada em mamíferos, mas não em répteis, e que tem a capacidade de reduzir a regulação da imobilização e do comportamento de luta e fuga. De acordo com Porges, as estruturas anatômicas desse componente do vago interagem no tronco cerebral com estruturas que inervam os músculos estriados da face e da cabeça para criar um sistema integrado de envolvimento social [4]. Esse sistema mais jovem é representado, em particular, pelo núcleo ambíguo. No PVT, ele é combinado com os outros núcleos branquiomotores (especificamente visceroeferentes) dos V, VII, IX e XI nervos cranianos como o núcleo ambíguo ventral. Nervo craniano como o complexo vagal ventral [5]. Esse sistema regula o coração e os pulmões por meio de fibras nervosas mielinizadas para permitir estados de repouso e acredita-se que esteja associado à segurança e ao comportamento social [6].
O foco do PVT está na mudança filogenética entre répteis e mamíferos que resultou em mudanças específicas nas vias vagais que regulam o coração. Dessa forma, as vias eferentes vagais primárias que regulam o coração mudaram do núcleo dorsal do vago nos répteis para o núcleo ambíguo nos mamíferos, estabelecendo uma conexão face-coração com propriedades de um sistema de engajamento social que permite que as interações sociais influenciem o estado visceral e a disfunção visceral manifestada na regulação neural do coração [7].
1.2 Estudos anatômicos e funcionais comparativos relacionados à PVT
Esses estudos argumentam contra a base filogenética proposta para o PVT. É indiscutível que, nos mamíferos, os axônios cardioinibitórios mielinizados surgem do núcleo ambíguo. Entretanto, já nos peixes cartilaginosos (elasmobrânquios, por exemplo, tubarões), que existem há 400 milhões de anos, os neurônios vagais cardioinibitórios são mielinizados e conduzem a velocidades entre 7 e 35 m/s (o que corresponde às fibras B dos mamíferos). Além disso, seus corpos celulares estão localizados em dois locais diferentes no tronco cerebral (núcleo vago dorsal e primórdio do núcleo ambíguo) [8][9]. Portanto, os peixes cartilaginosos já são "polivagais".
Os peixes pulmonados, que são precursores evolutivos de animais que respiram ar, também têm um nervo vago cardíaco mielinizado que se origina nos núcleos dorsal e ventrolateral do tronco cerebral [10]. Esses axônios mielinizados e de condução rápida permitem a desaceleração batimento a batimento da frequência cardíaca, o que é obrigatório para as interações cardiorrespiratórias observadas nesses vertebrados antigos, semelhantes à arritmia sinusal respiratória dos mamíferos [10][11].
Os neurônios vagais cardíacos não mielinizados do nucleus dorsalis n. vagi provavelmente não têm influência significativa sobre a frequência cardíaca e, portanto, não podem ser considerados responsáveis pela bradicardia observada no estado de congelamento. Eles parecem influenciar a inotropia ventricular e podem proteger os cardiomiócitos da isquemia [12].
1.3 Padrões de resposta em PVT
O PVT atribui as reações aos riscos percebidos a três categorias: sentir-se seguro, estar em perigo ou perceber uma ameaça à vida. Essas categorias seguem umas às outras na filogênese. Elas estão relacionadas aos comportamentos adaptativos da comunicação social (expressões faciais, falar, ouvir), que se acredita serem controlados pelo núcleo ambíguo, e à defesa em termos de mobilização (luta, fuga) e resposta de imobilização (síncope vasovagal, dissociação, imobilização ou estado de congelamento), que são controlados pelo núcleo dorsalis n. vagi [1][6][12][13][14].
Novamente, a conexão proposta desses fenômenos comportamentais com o antigo nervo vago não mielinizado ou com o novo nervo vago mielinizado é enganosa. O núcleo ambíguo dos mamíferos contém, além dos neurônios cardioinibitórios, principalmente os neurônios branquiomotores (especialmente os visceroeferentes) para os músculos laríngeos, faríngeos e estriados do esôfago [15], mas não controla a expressão facial (os músculos da mímica são inervados pelo nervo facial) nem a audição por meio do nervo mediano. O nervo facial controla a expressão facial (os músculos da mímica são inervados pelo nervo facial), a audição por meio dos músculos do ouvido médio (músculo tensor do tímpano, inervado pelo ramo motor do nervo trigêmeo, e músculo estapédio, inervado pelo nervo facial) e outros músculos da cabeça e do pescoço, conforme sugerido pelo PVT. Além disso, por outro lado, o núcleo facial não influencia o núcleo ambíguo.
Todos esses núcleos motores, inclusive o núcleo hipoglosso, são coordenados por redes pré-motoras na formação reticular parvocelular lateral e intermediária [16][17][18][19][20]. A formação reticular intermediária, localizada entre as áreas magnocelular medial e parvocelular lateral, também abriga as redes neuronais para a regulação cardiovascular (centro circulatório) e os geradores centrais para o ritmo respiratório (complexo pré-Bötzinger, centro respiratório) e para a deglutição e o vômito. O Nucleus dorsalis n. vagi e o nucleus ambiguus estão anatômica e funcionalmente inseridos nessas redes, mas não como coordenadores e sim como elementos de saída. As aferências vagais estão conectadas por meio do núcleo solitário (nucleus tractus solitarii) não apenas aos núcleos motores do vago (nucleus dorsalis n. vagi e nucleus ambiguus), mas também às redes pré-motoras da formatio reticularis e aos centros circulatório e respiratório [20]. Igualmente importantes para a coordenação de todo o sistema motor da cabeça e do pescoço, no entanto, são as aferências espinhais do trigêmeo e da cervical superior, que também alimentam as redes reticulares pré-motoras.
1.4 Papel da substância cinzenta periaquedutal (PAG) mesencefálica
Um núcleo periventricular bilateral no mesencéfalo ventral, mostrando uma localização semelhante à PAG dos mamíferos, já foi descrito na lampreia, que pertence ao grupo mais antigo de vertebrados vivos atualmente [21]. Estados comportamentais como luta e fuga, imobilização ou estado de congelamento e avaliação de risco - com efeitos motores, autonômicos e endócrinos associados - são coordenados pela substância cinzenta periaquedutal (PAG) mesencefálica [22][23][24][25]. A PAG está conectada ao hipotálamo e ao sistema límbico (especialmente a amígdala e o córtex pré-frontal) [23][24], bem como a vários núcleos pré-motores e autonômicos do tronco cerebral que coordenam a respiração e o sistema motor emocional [25]. O PAG recebe aferências de quase todos os sistemas sensoriais - inclusive do sistema nociceptivo - e modula seu processamento [24].
Sem dúvida, o nervo vago tem uma influência significativa nas emoções e em vários estados comportamentais devido ao seu grande componente aferente. Os aferentes vagais, que representam cerca de 80% de seus axônios, são transmitidos através do núcleo do trato solitário para a PAG, hipotálamo, amígdala, bem como para o córtex insular, cingulado e pré-frontal, onde são integrados aos processos emocionais e cognitivos [26][27][28][29]. Estudos recentes sugerem que os aferentes vagais subdiafragmáticos influenciam o medo inato, o medo aprendido e outros comportamentos [30][31]. Além disso, os aferentes vagais modulam os processos nociceptivos espinhais em vários modelos experimentais [32][33].
É verdade que Porges [34] menciona a representação de relações neuroanatômicas já conhecidas há muito tempo do sistema límbico e da PAG com as conexões bidirecionais com o complexo vago. Entretanto, como não é o complexo vago ventral, mas a PAG em associação com as redes límbicas e outras redes do tronco encefálico que é responsável por coordenar esses estados comportamentais e, além disso, várias áreas cerebrais, se não todo o cérebro, funcionam como um sistema de engajamento social, o termo "polivagal" para caracterizá-lo parece ser um termo errôneo e enganoso.
1.5 Conclusão
Como Grossman e Taylor [11] já demonstraram, as referências filogenéticas são questionáveis como base para o PVT. Os fatos da anatomia dos nervos cranianos também são, às vezes, apresentados incorretamente na PVT. Em vez de estender o conceito do complexo vagal ventral a todos os núcleos branquiomotores, faria mais sentido deixá-los independentes e enfatizar sua coordenação por uma rede de neurônios do tronco cerebral.
O conceito do sistema de engajamento social é plausível e parece relevante para a prática. Entretanto, é enganoso e deve ser evitado associá-lo ao "antigo vago não mielinizado ou ao novo vago mielinizado" e ao termo "polivagal". Além disso, o nervo hipoglosso, que não é um nervo branquiomotor, mas inerva os músculos da língua socialmente importantes, também deve ser incluído no conceito de sistema de envolvimento social.
O núcleo mesencefálico do trigêmeo e outros núcleos sensoriais do trigêmeo também desempenham um papel importante na coordenação da função motora orofacial. O nervo vago é certamente um fator importante no sistema de engajamento social, tanto eferente quanto aferente. No entanto, como o "novo" nervo vago na forma do núcleo ambíguo não exerce uma função de coordenação nos outros núcleos branquiomotores (V, VII, IX, XI), embora os aferentes vagais sejam alimentados nessas redes de coordenação por meio do núcleo do trato solitário, a TVP inverte as conexões causais. Consequentemente, o termo "polivagal" é um termo errôneo e enganoso. A construção funcional do sistema de engajamento social não deve ser associada ao termo "polivagal". Talvez uma nova designação esclarecedora seja indicada.
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