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O papel da sincondrose esfenobasilar (SBS) na saúde e na doença - uma revisão estruturada da literatura

Um homem recebe uma massagem relaxante na cabeça de outro homem em um osteopata em Hamburgo.
O papel da sincondrose esfenobasilar (SBS) na saúde e na doença - uma revisão estruturada da literatura

INTRODUÇÃO:

A sincondrose/sinostose esfenobasilar/esfeno-occipital (SBS) desempenha um papel importante no conceito de Medicina Osteopática Manipulativa Craniana (OCMM) e Terapia Craniossacral. Pesquisas anteriores sugerem que muitos indivíduos, desde recém-nascidos até adultos, apresentam um ou vários padrões de tensão da EBE como resultado do processo de nascimento e de outras forças traumáticas ao longo da vida. Até o momento, não está claro se padrões específicos de lesão da EBE estão presentes em estados de saúde e doenças alterados e como eles se comparam a controles saudáveis. 

OBJETIVO:

Identificar a literatura de pesquisa que relata padrões específicos de tensão da SBS em comparação com controles saudáveis.

MÉTODOS:

Revisão estruturada da literatura em bancos de dados eletrônicos e busca manual de biografias de publicações. Foram incluídos estudos observacionais de adultos e crianças/recém-nascidos, desde que apresentassem informações sobre a ocorrência de padrões de tensão craniana relacionados à EBE em indivíduos com estados de saúde prejudicados e também incluíssem um grupo de controle saudável.

RESULTADOS:

De um total de 1.123 citações, 836 registros foram examinados após a remoção de duplicatas. Um total de 42 artigos foi avaliado por meio de texto completo, e 3 artigos foram incluídos nesta revisão, incluindo um estudo prospectivo e dois retrospectivos. As faixas etárias das populações estudadas foram recém-nascidos, crianças de 4 a 14 anos e adultos. Em adultos com doença de Parkinson, não foi observada nenhuma diferença significativa nos padrões de tensão da EBE entre o grupo com DP e o grupo de controle saudável com a mesma idade. Por outro lado, foram observados diferentes padrões de tensão da EBE entre crianças com dificuldades de aprendizagem e recém-nascidos com uma série de problemas de saúde, em comparação com seus colegas saudáveis. Entretanto, não foi realizada nenhuma análise estatística nesses dois estudos e, portanto, é difícil interpretar os resultados. Os relatórios dos três estudos eram limitados e, portanto, a qualidade metodológica dos três estudos identificados foi considerada inavaliável.

CONCLUSÃO:

O panorama dos estudos identificados nesta revisão destaca a escassez, a má comunicação e a qualidade metodológica pouco clara das pesquisas sobre o tema dos padrões de tensão do EBE na saúde e na doença. Ainda não está claro se e em que medida ocorrem padrões específicos de tensão do EBE em estados de saúde prejudicados em comparação com controles saudáveis, tanto em adultos quanto em crianças. Estudos futuros devem procurar melhorar os relatórios e minimizar o risco de viés.

Introdução

O sincondrose/sinostose esfenobasilar/esfeno-occipital (SBS), que representa a articulação entre o occipital e o osso esfenoide, é considerado um componente importante do modelo craniano que foi criado por W.G. Sutherland por meio de suas observações de que os ossos individuais do crânio apresentam mobilidade.1 De acordo com Sutherland, o movimento ou um evento autônomo pode afetar o SBS que, por sua vez, pode ter um impacto sobre as membranas de tensão recíproca e as suturas do crânio.1 Magoun descreve a EBE como a "... chave para a compreensão de todo o crânio. As lesões desse mecanismo podem ser profundamente significativas".2 (p117) De acordo com Magoun, o SBS está relacionado a algumas das partes mais vitais do sistema nervoso, e o SBS As cepas são supostamente encontradas por profissionais em pacientes com dor de cabeça facial paralisia, salivação, astigmatismo míope, vertigem, hipertensão, sinusite e muitas outras condições. 2 (p120) Os possíveis efeitos mais abrangentes dessas lesões podem ser uma alteração da fornecimento vascular para áreas vitais do sistema nervoso central e o movimento normal do líquido cefalorraquidiano no espaço subaracnóideo. 2 (p117-121)

A importância da EBE na literatura osteopática atual é reiterada com base nesses ensinamentos, em que se acredita que as cepas da EBE têm um impacto sobre a saúde do indivíduo, ou em que a EBE deve ser avaliada em qualquer queixa referente à cabeça, orelhas, nariz, garganta e olhos.3,4

 

De acordo com Starkey (2015), o termo sincondrose esfeno-basilar ainda é usado em grande parte da literatura craniossacral recente sem fazer referência ao status de ossificação da articulação.5 Ele sugere que, de acordo com outros autores, até que a ossificação das articulações cartilaginosas esteja completa, a EBE é referida como uma sincondrose e, uma vez completa, torna-se uma sinostose.5,6

Padrões de tensão craniana que resultam de tensões articulares membranosas devido a tensões anormais da membrana dural,7 são comumente apresentados por um movimento livre, rápido e completo do occipital e do esfenoide em apenas uma direção na SBS.8 Os padrões de tensão craniana são classificados da seguinte forma:9-11

 

  • Lateral (esquerda ou direita) - quando o esfenoide e o occipício giram na mesma direção em torno de seus respectivos eixos verticais, criando um modo de movimento de cisalhamento no SBS
  • Flexão/rotação lateral (esquerda ou direita) - ocorre quando os arcos esfenoidal e occipital giram em direções opostas em torno de dois eixos verticais paralelos - um através do corpo do esfenoide e o outro através do forame magno
  • Torção (esquerda ou direita) - ocorre em torno de um eixo ântero-posterior do crânio à medida que o esfenoide e o occipital giram em direções opostas
  • Vertical (superior ou inferior) - ocorre quando a rotação do esfenoide e do occipital está na mesma direção em relação a seus respectivos eixos transversais
  • Compressão - ocorre quando o esfenoide e o occipício são forçados juntos, de modo que a flexão/extensão fisiológica é prejudicada
  • Flexão - é caracterizada por um SBS elevado, com uma convexidade ascendente aumentada
  • Extensão - o SBS é reduzido, a convexidade para cima é reduzida

 

Alguns padrões de tensão craniana, particularmente a torção e a flexão/rotação lateral, são considerados fisiológicos, como, por exemplo, devido a tensões diárias no corpo humano.10 Exemplos de condições comuns com esses padrões de tensão foram relatados como ocorrendo em dores de cabeça, distúrbios endócrinos, distúrbios motores e outras condições musculoesqueléticas.12 Padrões de tensão não fisiológicos, como tensão vertical ou lateral, geralmente resultam de traumas graves, como parto, procedimentos cirúrgicos e força externa.8,12

 

Embora não existam evidências de boa qualidade, especula-se que a OCMM possa reduzir as tensões cranianas e restaurar a mobilidade normal da EBE e das estruturas relacionadas, o que resultaria na melhora do fluxo sanguíneo e do fluxo do líquido cefalorraquidiano e, portanto, aumentaria a saúde geral do paciente. 2 (p117-121)

 

No entanto, alguns autores questionaram recentemente a importância clínica dos padrões de lesões primárias da EBE e seu tratamento em adultos, ao considerar a idade de ossificação da EBE. De acordo com a literatura de pesquisa recente, a ossificação da EBE é concluída entre os 13 anos de idade e os 15 anos de idade.th e 17th ano de idade.13,14 Liem (2009) argumenta que, quando o SBS se torna ossificado no início da idade adulta, a relevância terapêutica da região do SBS pode ser reduzida.15 Starkey, em sua revisão sobre os argumentos a favor ou contra o movimento na EBE, concluiu que, devido à ossificação durante o início da idade adulta e à subsequente falta de movimento, as lesões subsequentes da EBE não poderiam se desenvolver nem ser removidas por tratamento.5

Pesquisas anteriores sugerem que um número significativo de indivíduos, desde recém-nascidos até adultos, apresenta um ou vários padrões de tensão craniana como resultado do processo de nascimento e pode encontrar outras forças traumáticas ao longo da vida.16-18

Para entender o papel da EBE e das lesões que a acompanham no processo de saúde e doença em adultos e crianças, um passo adiante pode ser entender a ocorrência de padrões de tensão da EBE em estados de saúde saudáveis e debilitados. Até o momento, No entanto, não está claro se os padrões específicos de lesão da EBE estão presentes em estados de saúde e doenças alterados, e como eles se comparam aos controles saudáveis. 

O objetivo desta revisão estruturada da literatura é identificar a literatura de pesquisa que relata padrões específicos de tensão da EBE em comparação com controles saudáveis, como parte de estudos observacionais prospectivos ou retrospectivos.

Métodos

Uma revisão narrativa estruturada da literatura foi realizada por meio de pesquisa nos seguintes bancos de dados eletrônicos, desde o início até o século XIIIth Maio de 2018: Pubmed, Physiotherapy Evidence Database, Osteopathic Medicine Digital Repository, Cochrane (todos os bancos de dados), Index to Chiropractic Literature e o banco de dados do Journal of the American Osteopathic Association (JAOA).  Além disso, o Google Acadêmico foi pesquisado manualmente, e o rastreamento de citações foi aplicado a todos os artigos selecionados. As palavras-chave "sphenobasilar synchondrosis", sphenobasilar synostosis", "spheno-occipital synchondrosis", spheno-occipitalsynostosis" e "craniosacral" foram usadas para identificar artigos e estudos potencialmente adequados. Uma pesquisa adicional em todos os bancos de dados descritos acima foi realizada em 9th Outubro de 2018, com a palavra-chave "cranial strain pattern" (padrão de tensão craniana). Foram incluídos estudos observacionais de adultos e crianças/recém-nascidos, desde que apresentassem informações sobre a ocorrência de padrões de tensão craniana relacionados à SBS em indivíduos com estados de saúde prejudicados e também incluíssem um grupo de controle saudável.

As informações elegíveis identificadas nos estudos originais foram sintetizadas de forma narrativa em formato de tabela, incluindo o desenho do estudo, o objetivo e o resultado do estudo com relação aos padrões de tensão da EBE.

Resultados

As pesquisas em bancos de dados revelaram um total de 678 citações da pesquisa inicial e 445 citações da pesquisa atualizada. Após a remoção de duplicatas, 836 registros foram examinados. Dos 42 artigos que foram avaliados pelo texto completo, 3 artigos foram selecionados para esta revisão, incluindo um estudo prospectivo e dois retrospectivos (Tabela 1).

sincondrose esfenobasilar tabela 1

Os parágrafos a seguir apresentam uma breve descrição de cada estudo incluído: 

O estudo de Frymann e colaboradores (1966) examinou 1.250 recém-nascidos quanto a distúrbios anatômicos do sistema craniossacral em relação a seus sintomas.

Os bebês foram incluídos neste estudo se houvesse um histórico de trabalho de parto. Cada criança incluída no estudo foi examinada por um médico nos primeiros cinco dias após o nascimento. O comportamento ou os sintomas anormais das crianças foram categorizados como: assintomáticos (nenhum sintoma anormal foi observado), nervosos (crianças com vômito, perda de apetite e não prosperidade, hipertensão muscular, espasmo, tremor e insônia), problemas circulatórios ou respiratórios (respiração difícil ou excesso de muco, estase circulatória com cianose) e icterícia mongoloide (bebês com icterícia ou aparência mongoloide). O exame da criança incluiu a observação de toda a criança, postura, tônus muscular, irritabilidade nervosa, cor e forma. O exame do sistema craniossacral incluiu o sacro e o crânio, o que incluiu a avaliação das partes condilares do occipital, a mobilidade do SBS, os padrões de flexão e extensão, bem como os padrões de tensão vertical e a motilidade dos ossos temporais.19

De 1250 bebês, 874 foram classificados como assintomáticos, 8 bebês pertenciam ao grupo de icterícia mongólica, 157 tinham problemas respiratórios e circulatórios e 211 tinham sintomas nervosos. 

Em bebês nervosos, a incidência de padrões de tensão de flexão da EBE foi maior (21%) em comparação com todas as outras classificações (7% de bebês respiratórios e circulatórios, 8% de bebês assintomáticos, 14% de bebês mongolóides com icterícia).19 Os padrões de compressão foram encontrados em 36% de bebês nervosos, em comparação com 28% de bebês mongoloides com icterícia, 19% de bebês respiratórios e circulatórios e 13% de bebês assintomáticos. A incidência de padrões de tensão torcional da EBE foi maior em bebês com sintomas respiratórios e circulatórios (36%) em comparação com bebês assintomáticos (30%) (Tabela 2). Não foi realizada nenhuma análise estatística entre os grupos, e a conclusão do autor sobre os resultados do estudo foi que os padrões de tensão dentro da parte de desenvolvimento do occipital foram significativos no desenvolvimento de sintomas nervosos, que podem ser comumente acompanhados por tensão de flexão do SBS e tensão de extensão do sacro, bem como uma maior frequência de compressão do SBS. Foi sugerida uma relação entre uma tensão de torção do SBS e uma restrição na mobilidade temporal em bebês com sintomas respiratórios e circulatórios. 

Outro estudo realizado por Frymann (1976) investigou a influência das disfunções somáticas cranianas nos distúrbios de aprendizagem na infância. Esse foi um estudo retrospectivo, usando casos da própria prática do autor. Os pacientes tinham entre 4 e 14 anos de idade e foram divididos nas seguintes categorias: o Grupo 1 consistia em 74 alunos sem dificuldades visuais ou de aprendizado, o Grupo 2 incluía 32 alunos com deficiência visual, mas sem dificuldades de aprendizado, e o Grupo 3 consistia em 103 crianças com dificuldades de aprendizado. Isso resultou em um total de 106 crianças sem dificuldades visuais e 103 crianças com dificuldades de aprendizado.20

De acordo com esse estudo, 73% das crianças que mais tarde apresentaram dificuldades de aprendizagem sofreram um evento traumático importante durante ou antes do nascimento, como partos de 12 horas ou mais, ou períodos prolongados de trabalho de parto ineficaz, resultando em cesariana. Em crianças sem dificuldades de aprendizado, o trauma de nascimento estava presente em apenas 28% das crianças.

Das 103 crianças com distúrbios de aprendizagem, 86% foram diagnosticadas com tensão lateral, 46% com tensão vertical e 40% das crianças apresentaram compressão da EBE. Das 106 crianças sem dificuldades de aprendizagem, 71% foram diagnosticadas com tensão lateral, 38% com tensão vertical e 32% com compressão da EBE (Tabela 2).20

Com base nesses resultados, o autor desse estudo concluiu que "toda a gama de padrões traumáticos pode ser encontrada em crianças com problemas de aprendizagem, bem como em crianças que não têm dificuldades de aprendizagem". Como não foi realizada nenhuma análise estatística entre os dois grupos, essa conclusão muito generalizada corresponde aos resultados deste estudo.

Rivera-Martinez (2002) realizou um estudo retrospectivo de pacientes com doença de Parkinson (DP) para comparar observações palpatórias dos padrões de tensão do SBS craniano com achados comuns de palpação craniana em voluntários saudáveis.21

30 pacientes com DP idiopática e 20 controles saudáveis da mesma idade foram identificados aleatoriamente a partir de registros de pacientes de três osteopatas (pesquisadores). Os registros de pacientes e controles de ambos os sexos foram incluídos no estudo quando os pacientes tinham entre 45 e 90 anos de idade, independentemente da etnia. Os indivíduos foram excluídos se houvesse evidência de traumatismo craniano nos últimos dois meses, tumor cerebral ou doença com risco de vida. Os dados primários coletados foram avaliados pelos respectivos osteopatas (pesquisadores) dos pacientes ou acadêmicos de medicina manipulativa osteopática (OMM) sob sua supervisão. 21

Os autores desse estudo descobriram que os pacientes com DP tinham uma incidência significativamente maior de compressão atlanto-occipital bilateral (87%) e compressão occipito-mastoide bilateral (40%) em comparação com controles saudáveis (50% e 10%, respectivamente). Não houve diferença significativa nos padrões de tensão da SBS entre os dois grupos (Tabela 2). 21

sincondrose esfenobasilar tabela 2

Discussão

O objetivo desta revisão estruturada da literatura foi identificar padrões específicos de tensão da EBE em estados de saúde debilitados, em comparação com controles saudáveis. Três estudos, publicados em 1966, 1976 e 2003, foram identificados e incluídos nesta revisão. As faixas etárias das populações estudadas nessas publicações foram recém-nascidos, crianças de 4 a 14 anos e adultos.

Em todos os três estudos, os controles saudáveis apresentaram baixas taxas de padrões de tensão da EBE, que eram, em sua maioria, de natureza fisiológica. Isso foi descrito na literatura anteriormente e confirma o conhecimento atual. 16-18

Em adultos com DP, não foi observada nenhuma diferença significativa nos padrões de tensão da EBE entre o grupo com DP e o grupo de controle saudável com a mesma idade. No entanto, algumas restrições e disfunções articulares distintas adicionais foram observadas nos pacientes com DP (compressão atlanto-occipital bilateral e compressão occipito-mastoide bilateral) que estavam significativamente mais presentes em comparação com o grupo de controle. É possível que o tamanho das amostras em ambos os grupos tenha sido pequeno, o que pode ter impedido uma diferença notável nos padrões de EBE entre os grupos. Além disso, a gravidade desses padrões de lesão da EBE não é clara, pois não foi avaliada. É bem possível que os padrões de tensão da EBE estivessem presentes, em grande parte, nas mesmas taxas entre os dois grupos, mas que a gravidade desses padrões tenha sido diferente, o que pode deixar pistas sobre uma possível influência dessas restrições no processo da doença. Liem (2009) e outros questionaram a importância clínica da EBE em adultos como o "local primário da lesão", devido ao seu estado ossificado.15,5 Parece que no estudo identificado de adultos com DP, esse argumento pode ter mérito, já que nenhuma diferença entre os padrões de tensão da EBE foi observada nos grupos de DP e de controle; no entanto, não está claro se a abordagem desses padrões de tensão da EBE na população com DP melhoraria qualquer um dos sintomas ou processos da doença. Portanto, as evidências atuais devem ser interpretadas com cautela e não é possível fazer uma generalização para outras populações de pacientes adultos.

Por outro lado, em bebês e crianças pequenas, a EBE ainda não está ossificada, e pode-se especular que padrões específicos de tensão da EBE podem ser predominantes em estados de saúde alterados e que o tratamento da EBE como local da lesão primária pode ser mais relevante nessa população de pacientes.

Os dois estudos identificados de Frymann (1966, 1976) mostraram diferentes padrões de tensão de EBE entre os grupos afetados de crianças com dificuldades de aprendizagem e recém-nascidos com uma série de deficiências de saúde, em comparação com seus pares saudáveis.19,20 No entanto, nenhuma análise estatística foi realizada nesses estudos, portanto, a validade desses resultados é baixa e, na melhor das hipóteses, pode servir como motivo de especulação.

 

Para a aplicabilidade dos resultados desses estudos, é importante observar as principais limitações dos estudos incluídos. Todos os três estudos foram publicados antes da As diretrizes do STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology (STROBE) entraram em vigor em 2014.22 Portanto, os relatórios são limitados e ruins nos casos de Frymann (1966, 1976). Portanto, a qualidade metodológica dos três estudos identificados foi considerada não avaliável. Estudos futuros devem aderir às diretrizes de relatório do STROBE e levar em conta a literatura de pesquisa adicional, que fornece orientação sobre como melhorar a qualidade metodológica dos estudos observacionais e minimizar o risco de viés.23

Além disso, o risco de viés inerente ao procedimento de avaliação dos padrões de tensão da EBE não pode ser subestimado. Os achados da avaliação física são subjetivos para cada médico que realiza essas avaliações e são sublinhados por uma variedade de protocolos palpatórios que provavelmente diferem entre os estudos, portanto, os resultados não devem ser comparados entre os estudos, a menos que os mesmos médicos realizem essas avaliações. Pode haver a possibilidade de viés do médico em relação a determinados tipos de achados e métodos de avaliação. Em todos os três estudos identificados, não está claro se o examinador que identificou os padrões de tensão da EBE também registrou o histórico do caso do paciente, ou seja, se conhecia os sintomas e problemas específicos do paciente, o que foi mencionado como um dos obstáculos da palpação do padrão craniano em uma revisão de Liem (2018).24 Conforme descrito anteriormente, as influências habituais e relacionadas ao contexto sobre os resultados palpatórios podem ter afetado os resultados do estudo, como a pareidolia e o viés cognitivo, bem como a intuição ou a cegueira por desatenção.25 Se um médico avaliar os padrões de tensão em indivíduos saudáveis e com problemas de saúde, pode ser vantajoso cegar o avaliador para as informações do paciente, a fim de evitar essas influências.

Em termos do número de médicos que realizam a avaliação dos padrões de tensão da EBE, não está claro se seria mais vantajoso ter vários avaliadores ou um único avaliador. Pesquisas anteriores sugerem que há uma confiabilidade substancial entre os avaliadores no diagnóstico dos padrões de tensão craniana.26 Um estudo de confiabilidade entre avaliadores dos padrões de tensão craniana e do impulso rítmico craniano realizado por Upldger (1977) relatou uma taxa de correspondência de 71% entre dois osteopatas palpadores.27 No entanto, O Upledger não relatou a confiabilidade da avaliação, mas forneceu os dados brutos a partir dos quais um coeficiente de correlação intraclasse (ICC) foi calculado por Wirth-Patullo (1994). O ICC foi de 0,57 (57%), que foi julgado como estando na faixa intermediária, o que Wirth-Patullo considerou muito baixo para apoiar a conclusão de Upledger de que a investigação pode ser conduzida com um nível aceitável de confiabilidade.28 Além disso, Hartman e Norton (2002) comentam os principais pontos fracos da metodologia e da implementação do estudo, bem como a negligência nos processos de medição, que podem ter influenciado os resultados do estudo.29 Portanto, A confiabilidade entre avaliadores na avaliação dos padrões de tensão craniana ainda precisa ser comprovada.

 

A presente revisão tem as seguintes limitações: foram incluídos apenas artigos em inglês, o que pode ter levado à exclusão de artigos relevantes em outros idiomas. Os autores das publicações originais não foram contatados para obter informações adicionais sobre os dados, e as pesquisas em bancos de dados foram restritas apenas à literatura revisada por pares. A estratégia de busca para essa revisão narrativa foi muito específica com relação às palavras-chave utilizadas. As futuras revisões devem incluir as palavras-chave "osteopatia no campo craniano" e "manipulação craniana osteopática para ampliar a pesquisa e aumentar a possibilidade de identificar publicações adicionais sobre esse tópico. Esta pesquisa foi realizada por apenas um autor; portanto, publicações em potencial podem ter sido perdidas devido à falta de confirmação por um segundo revisor.

 

Conclusão

O panorama de estudos identificados nesta revisão destaca a escassez, a má comunicação e a qualidade metodológica pouco clara das pesquisas sobre o tema dos padrões de tensão do EBE na saúde e na doença. Com base nos resultados desta revisão, não está claro se e até que ponto ocorrem padrões específicos de tensão do EBE em estados de saúde prejudicados em comparação com controles saudáveis, tanto em adultos quanto em crianças. Pesquisas futuras devem ser adicionadas a essa base de evidências identificada, levando em conta os padrões atuais de pesquisa com relação ao relato de estudos e minimizando o risco de viés, especificamente com relação à avaliação dos padrões de tensão da EBE. 

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Como osteopata em Hamburgo, encontro pessoas que lutam contra a dor todos os dias. A dor é uma experiência complexa e profunda que vai muito além do aspecto puramente físico. Conceitos anteriores, como autoeficácia, ansiedade relacionada à dor e a chamada catastrofização, tentam capturar essas experiências, mas geralmente apresentam uma imagem muito simplificada da realidade dos pacientes com dor.

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